En ocasiones, la obra social o prepaga asigna profesionales de su red de prestadores que no cubren necesidades específicas del afiliado. Cuando se requiere atención con un profesional específico por razones de confianza o continuidad de tratamiento, es posible solicitar cobertura fuera de la cartilla. Aquí te mostramos cómo hacerlo.
1. ¿Cuándo puedes reclamar la atención fuera de cartilla?
La Ley de Derechos del Paciente (Ley 26.529) y el Programa Médico Obligatorio (PMO) protegen el derecho a una atención continua y adecuada. Algunos motivos válidos para solicitar atención con un profesional fuera de la cartilla incluyen:
- Relación médico-paciente consolidada: Si has recibido atención con un médico fuera de la red y su conocimiento de tu historial es crucial para la continuidad del tratamiento.
- Falta de especialistas dentro de la cartilla: Cuando la obra social o prepaga no ofrece profesionales capacitados en la especialidad que necesitas.
2. Cómo presentar el reclamo
Para solicitar la cobertura de un médico fuera de cartilla, sigue estos pasos:
- Redacta una solicitud formal: Envía una carta documento, nota con constancia de recepción o correo electrónico oficial, dirigida al área de Atención al Cliente de tu obra social o prepaga, detallando:
- Nombre y número de afiliado.
- Razones por las cuales el profesional solicitado es fundamental para tu tratamiento.
- Referencias legales que respaldan tu solicitud, como la Ley 26.682 de Medicina Prepaga y la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud.
- Incluye documentación médica: Agrega informes médicos o certificados que demuestren la necesidad de atención continua o especializada.
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Al responsable Legal
xxxxxxxx
Xxxxxxxxx, DNI Nº ……, constituyendo domicilio legal en xxxxxxxxx, localidad: xxxxxxx , Provincia de xxxxxxx,. y constituyendo domicilio electrónico xxxxxxx@xxx, afiliado nº xxxxxx, se presenta ante Uds., a fin de reclamar lo siguiente:
Hechos:
Solicito formalmente la cobertura de atención médica con el/la Dr./Dra. xxxxxxxxxxxxxxxx [Nombre del profesional], quien no forma parte de la cartilla de prestadores de su institución. Esta solicitud se basa en las necesidades específicas de mi situación de salud y en la relación de confianza con el mencionado profesional. En especial le detallo los motivos:
xxxxxxx
Prueba:
Adjunto informes médicos o certificados que demuestren la necesidad de atención continua o especializada.
Derecho:
De acuerdo con la normativa vigente, como afiliado/a tengo derecho a una atención médica integral y continua, y en situaciones donde el especialista adecuado no se encuentra dentro de la cartilla, las obras sociales y prepagas tienen la obligación de considerar la cobertura fuera de red. Numerosos fallos judiciales respaldan este derecho en el marco de la Ley de Medicina Prepaga (Ley 26.682) y el Decreto 1993/2011, así como de la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud, que protege a los usuarios ante cambios en la cartilla o situaciones donde la atención del profesional elegido es necesaria para la salud del afiliado
Petición:
En virtud de lo expuesto, solicito que se autorice la cobertura de los servicios de atención del/la Dr./Dra. xxxxxxxxx con la cobertura habitual que corresponde a los profesionales de la cartilla, o, en su defecto, el reintegro de los gastos incurridos, de acuerdo con los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas.
Por lo que, si en el plazo legal deberá informarme, por escrito, a los domicilios denunciados, en forma adecuada, si va a acceder a la cobertura, su rechazo o su silencio será considerada suficiente para denunciar en la Superintendencia de Salud de la Nación y/o reclamar en la vía judicial mis derechos, más los daños que me ocasione.
Firma: xxxxxxxxxxxxx
