Modelo de Intimación para Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga para que de cobertura a prestaciones médicas.
Se envia por carta documento, mesa de entradas con copia sellada o correo electrónico oficial.
_____________________________
Al responsable Legal
xxxxxxxx
Xxxxxxxxx, DNI Nº ……, constituyendo domicilio legal en xxxxxxxxx, localidad: xxxxxxx , Provincia de xxxxxxx,. y constituyendo domicilio electrónico xxxxxxx@xxx, afiliado nº xxxxxx, se presenta ante Uds., a fin de reclamar lo siguiente:
Hechos: En atención a las dolencias que padezco requiero en forma urgente dado el riesgo a la salud que padezco, la siguiente cobertura médica para:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx (poner servicios, tratamientos, prótesis, medicamentos o cualquiera que fuera en forma específica conforme lo prescribe el médico tratante, si son problemas de afiliación o cualquier otro, en forma precisa y concreta).
Prueba:
Documental: xxxx (agregar copia de recetas, certificados, o cualquier documentación médica en que base su reclamo si la hubiere).
Petición:
1. Por lo que solicito que cumpla en forma inmediata con mi reclamo de cobertura oportuna, integral y eficaz, como parte de sus servicios y planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatoria e incluso las mayores prestaciones comprometidas contractualmente.
Por lo que si en el plazo legal deberá informarme, por escrito, a los domicilios denunciados, en forma adecuada, si va a acceder a la cobertura, su rechazo o su silencio será considerada suficiente para reclamar en la vía judicial mis derechos, más los daños que me ocasione.
Firma: xxxxxxxxxxxxx
