“No está cubierto por tu plan”, “requiere autorización previa”, o directamente el silencio de semanas mientras tu salud espera. En muchos casos, esas respuestas son ilegales. La clave está en entender cuál es el piso legal que toda cobertura de salud está obligada a garantizarte, sin importar qué plan hayas contratado.
El PMO: el piso legal que nadie puede perforarte
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el conjunto mínimo de prestaciones que por ley deben cubrir tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga. No importa cuánto pagás de cuota ni qué dice la letra chica del contrato: si la prestación está en el PMO, te la tienen que dar.
Entre las prestaciones que incluye el PMO vigente:
- Consultas médicas generales y especializadas.
- Estudios de diagnóstico: análisis de laboratorio, radiografías, ecografías, tomografías.
- Internaciones en habitación compartida.
- Cirugías médicamente necesarias.
- Medicamentos del vademécum oficial.
- Control de embarazo, parto y puerperio sin copago.
- Vacunas del Calendario Nacional de Vacunación sin costo adicional.
Las prepagas están obligadas al PMO por la Ley 26.682 de Medicina Prepaga. Las obras sociales, por la normativa de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). En ambos casos, no existe período de carencia para las prestaciones del PMO: las recibís desde el primer día de afiliación.
Cuándo la negativa es ilegal
La empresa puede rechazar una prestación si genuinamente no está ni en el PMO ni en el plan contratado. Pero no puede negarte:
- Una prestación que figura en el PMO vigente.
- Una prestación incluida expresamente en el plan que pagás.
- Atención de urgencia o emergencia, aunque el prestador no esté en la cartilla.
- Medicamentos para enfermedades crónicas que ya venías recibiendo y cuya continuidad está prescripta.
- Tratamientos para patologías incluidas en leyes especiales (oncología, VIH, fertilización asistida, entre otras).
Los pasos para revertir la negativa
- Pedí la negativa por escrito. Si te la comunicaron verbalmente o por teléfono, mandá una nota o email pidiendo el rechazo formal con fundamento. La empresa debe indicar qué artículo o exclusión cita.
- Conseguí el informe de tu médico tratante. Necesitás una prescripción escrita que justifique la necesidad médica de la prestación que te niegan. Sin ese respaldo, cualquier reclamo es más difícil.
- Verificá si la prestación está en el PMO. Podés consultarlo en argentina.gob.ar o en el buscador de la SSSalud.
- Reclamá ante la SSSalud. La Superintendencia de Servicios de Salud tiene atribuciones para intimar a la empresa a cumplir. Podés presentar el reclamo en sssalud.gob.ar o al 0800-222-72-848 (gratuito).
- Defensa del Consumidor. En Mendoza podés iniciar mediación ante la ODIC. El contrato de salud es un contrato de consumo y la Ley 24.240 habilita esta vía de forma gratuita.
La medida cautelar: cuando no hay tiempo que perder
Cuando la prestación es urgente —una cirugía que no puede esperar meses, un medicamento de alto costo para una patología grave— existe la vía judicial de la medida cautelar. Un juez puede ordenarle a la empresa que brinde la cobertura de forma inmediata, en horas o días, sin esperar el fallo definitivo del juicio.
Para pedirla necesitás un abogado y el informe médico que acredite la urgencia y la necesidad terapéutica. En Argentina, los amparos de salud tienen alta tasa de éxito cuando la prestación forma parte del PMO o cuando la urgencia está debidamente documentada.
El plazo de prescripción para accionar es de tres años. Pero en casos urgentes, no esperes: la cautelar se pide cuando el tiempo no da.
Si tu prepaga u obra social te negó una prestación y creés que la negativa no tiene base legal, podés escribirme. Con el informe médico y la negativa por escrito, el reclamo ante la SSSalud o una medida cautelar suelen resolver el problema mucho antes de lo que la gente imagina.
