Prepaga rechaza tu cobertura: carta documento y pasos legales

Te llegó una carta de tu prepaga negándote la cirugía que el médico indicó. O te dijeron por teléfono que “ese medicamento no está incluido” cuando llevás meses con el tratamiento. O directamente te subieron la cuota un 40% sin que nadie te avisara. En cualquiera de esas situaciones, la empresa de medicina prepaga puede estar violando la ley.

La Ley 26.682 de Medicina Prepaga establece que estas empresas deben cubrir como mínimo todo lo que figura en el Plan Médico Obligatorio (PMO). Los aumentos de cuota necesitan autorización expresa de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). Y la rescisión del contrato por motivos de salud está directamente prohibida. Si alguna de esas reglas se rompió, tenés un camino legal claro para exigir que cumplan.

¿Cuándo tenés derecho a reclamar?

• Rechazo de prestación incluida en el PMO: medicamentos, prácticas ambulatorias, internaciones, salud mental (Ley 26.657), maternidad, oncología, rehabilitación. Si el médico lo prescribió y está en el PMO, la prepaga no puede negarlo.
• Aumento de cuota no autorizado: los aumentos deben estar respaldados por una resolución de la SSS. Un incremento unilateral sin ese respaldo es ilegal, aunque te lo notifiquen con anticipación.
• Cancelación de cobertura por enfermedad: el art. 10 de la Ley 26.682 prohíbe expresamente que te den de baja por condiciones de salud. Solo pueden rescindirte por falta de pago o conducta dolosa.
• Negativa sin respaldo escrito: si te dijeron “no” por teléfono o en mostrador sin entregarte un rechazo escrito que explique la causa legal, ya están incumpliendo el art. 4 de la Ley 24.240 (derecho a información cierta y detallada).

Paso a paso: del reclamo interno a la carta documento

1. Reclamo interno ante la prepaga. Llamá al 0800, usá la app o presentate en sucursal. Lo importante: pedí el número de caso o ticket de reclamo y anotá fecha, hora y nombre del operador. Sin ese número no hay registro que reclamaste. Guardá cualquier mensaje o mail que te manden en respuesta.
2. Esperá la respuesta —y cronometrá. Para situaciones urgentes (oncología, internación, cirugía con fecha pautada), 24 a 48 horas es el margen razonable. Para prestaciones programadas, 5 a 10 días hábiles. Si el plazo pasó sin respuesta concreta, el silencio también es incumplimiento.
3. Mandá la carta documento. Es la notificación fehaciente que deja constancia legal de tu reclamo. El cartero entrega el original firmado al destinatario y vos te quedás con la constancia de envío. A partir de ahí, el reloj corre para la empresa. Usá el modelo más abajo.
4. Reclamo ante la SSS. Ingresá a sissalud.gov.ar y cargá tu expediente online. Adjuntá la prescripción médica, la negativa de la prepaga (por escrito si la tenés) y la constancia de la carta documento. La SSS puede intimar a la empresa a cubrir mientras se sustancia el reclamo.
5. Denuncia ante Defensa del Consumidor. Las prepagas son proveedoras alcanzadas por la Ley 24.240. Si la negativa fue arbitraria o de mala fe, podés denunciar en consumo.gob.ar y reclamar daño punitivo (art. 52 bis Ley 24.240): el juez puede fijar una multa civil a la empresa por encima del valor del daño directo.

Si tu prepaga te aplicó un aumento que no autorizaste, el mismo camino aplica: primero reclamo interno, luego carta documento, luego SSS.

Modelo de carta documento: reclamo de cobertura

Base legal

• Ley 26.682 (Medicina Prepaga) — arts. 7, 10, 12 y 17: cobertura mínima obligatoria (PMO), prohibición de rescisión por enfermedad, autorización de la SSS para aumentos, prohibición de rechazar afiliados por preexistencias. Texto en Infoleg
• Ley 24.240 arts. 4 y 52 bis — derecho a información cierta y clara sobre cada prestación; daño punitivo ante conducta abusiva del proveedor. Texto en Infoleg
• CN art. 42 — derecho constitucional a la protección de la salud y a servicios de calidad, con rango constitucional desde 1994.

Preguntas frecuentes

¿La prepaga tiene que cubrir medicamentos oncológicos aunque sean caros?

Sí. Los medicamentos para tratamientos oncológicos están incluidos en el PMO por la Ley 26.682 y las resoluciones de la SSS. Si te los niegan, podés reclamar ante la SSS y, en casos urgentes, pedir una medida cautelar judicial para que cubran mientras se resuelve el fondo.

¿Puede la prepaga darme de baja porque me enfermé o tengo una preexistencia?

No. El art. 10 de la Ley 26.682 prohíbe expresamente rescindir el contrato por razones vinculadas al estado de salud del afiliado. Las preexistencias tampoco son causal de baja. Si te dieron de baja por ese motivo, la rescisión es nula y podés exigir la reincorporación más los daños.

¿Qué pasa si el aumento de cuota no tiene autorización de la SSS?

Es ilegítimo aunque te lo hayan notificado. Podés desconocer el aumento, pagar la cuota anterior y reclamar ante la SSS. El organismo puede ordenar a la empresa que devuelva la diferencia cobrada de más. Conservá todos los comprobantes de pago.

¿Sirve de algo mandar la carta documento antes de ir a la SSS?

Sí, y mucho. La carta documento es la prueba de que reclamaste en forma fehaciente y que la empresa no respondió o respondió mal. Ante la SSS y en sede judicial, ese antecedente pesa: demuestra que la negativa fue sostenida y refuerza cualquier reclamo de daño punitivo.