Prepaga rechazó tu cobertura: carta documento y cómo reclamar

Te rechazaron la autorización. Puede ser por escrito, por WhatsApp del prestador o simplemente con silencio durante días. La prepaga o la obra social no cubre el medicamento, la cirugía, la internación o el especialista que te recetó el médico. La primera reacción es creer que no hay vuelta. Yo, que recibo estos casos todas las semanas, te digo lo contrario.

Existe un piso mínimo de cobertura que ninguna empresa de medicina prepaga ni obra social puede ignorar: el Programa Médico Obligatorio (PMO). Si el tratamiento que te negaron está dentro de ese piso, el rechazo es ilegítimo. Y hay una herramienta inmediata para hacerlo valer: la carta documento.

Cuándo el rechazo es ilegítimo

• El tratamiento está en el PMO: medicamentos oncológicos, prótesis del nomenclador, cirugías programadas, internación psiquiátrica, parto, atención neonatal, salud mental, entre otros. El PMO está publicado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) y lo podés consultar de forma gratuita por su línea 0800-222-72782.
• No respondieron en tiempo: para urgencias, el plazo es de 24 horas; para prestaciones programadas, hasta 72 horas hábiles. El silencio vencido ese plazo habilita el reclamo de inmediato.
• Alegan “falta de prestador en red”: en ese caso están obligadas a derivarte fuera de la red o a reintegrarte el costo del profesional que elegiste.
• Citan una cláusula contractual que excluye algo que la ley obliga a cubrir: ninguna cláusula puede estar por debajo del PMO. El art. 37 de la Ley 24.240 las declara nulas de pleno derecho.

Qué logra la carta documento

Tres cosas al mismo tiempo: te deja prueba fehaciente del reclamo, pone a la empresa en mora desde el momento de la recepción y abre la vía judicial o administrativa si no contestan en término.

En casos urgentes, esa constancia es lo que permite que un juez dicte una medida cautelar en pocas horas ordenando la cobertura. Como muestra el fallo reciente contra Medifé, las empresas que actúan fuera de la ley en materia de salud no solo terminan cumpliendo: también pagan daño moral y, en los peores casos, daño punitivo.

Pasos antes de enviar la carta

1. Pedí el rechazo por escrito. Si fue telefónico, escribiles por mail o por la plataforma de la empresa pidiendo confirmación. Sin constancia escrita, no tenés con qué acreditar el rechazo.
2. Conseguí la prescripción médica actualizada. El médico tiene que detallar el tratamiento y su fundamento clínico, e indicar que integra el PMO o alguna cobertura legal obligatoria.
3. Identificá la razón social completa de la empresa. Figura en tu carnet de afiliado, en los resúmenes o en la web de la SSSalud.
4. Enviá desde cualquier sucursal del Correo Argentino. Guardá siempre el original del sobre con el acuse de recibo: es tu prueba de recepción.

Modelo — Carta documento por rechazo de cobertura médica

Dónde más podés reclamar

La carta documento y el reclamo administrativo no se excluyen: podés hacer ambos de manera simultánea.

• Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud): reclamo online, sin costo, válido para prepagas y obras sociales de jurisdicción nacional. Teléfono: 0800-222-72782.
• Dirección de Defensa del Consumidor de tu provincia: aplica para prepagas contratadas como consumidores; ofrece mediación y conciliación.
• Juzgado civil de tu domicilio: para solicitar medida cautelar urgente cuando la situación de salud no admite demoras. La Ley 24.240 garantiza que podés litigar ante el juez de donde vivís.

Base legal

• Ley 26.682 — Marco Regulatorio de Medicina Prepaga: establece la obligación de cubrir el PMO y regula las condiciones de la relación con el afiliado. Infoleg
• Ley 24.240, art. 37 — Cláusulas abusivas: las cláusulas que limiten derechos garantizados por ley son nulas de pleno derecho. Infoleg
• Ley 24.240, art. 52 bis — Daño punitivo: herramienta para sancionar el incumplimiento grave y el menosprecio al consumidor.
• CN, art. 42: los consumidores tienen derecho a la protección de su salud y a condiciones de trato equitativo y digno en toda relación de consumo.

Preguntas frecuentes

¿La prepaga puede rechazar un tratamiento que el médico me prescribió?

Solo si el tratamiento no integra el PMO ni ninguna cobertura que la ley obliga a dar. Si está incluido en el PMO o en la Ley 26.682, el rechazo es ilegítimo y podés reclamar con carta documento de inmediato.

¿Cuánto tiempo tiene la prepaga para autorizar una prestación?

Para urgencias, 24 horas; para prestaciones programadas, hasta 72 horas hábiles. Si no contestan vencido ese plazo, el silencio ya habilita el reclamo ante la SSSalud y ante la Justicia.

¿Puedo ir directamente a la Justicia sin mandar la carta documento primero?

Podés, especialmente en casos de salud urgentes. Los jueces dictan medidas cautelares en pocas horas cuando hay riesgo comprobado para la salud. La carta documento sirve para crear prueba y, muchas veces, la empresa autoriza antes de que el expediente llegue al juzgado.

¿Qué diferencia hay entre una prepaga y una obra social a los efectos del reclamo?

Las obras sociales están reguladas por las Leyes 23.660 y 23.661 y el reclamo va a la SSSalud. Las prepagas, por la Ley 26.682. Ambas deben cubrir el PMO y ambas quedan sujetas a la Ley 24.240. El camino judicial es el mismo: ante el juez civil de tu domicilio.