Prepaga niega la cirugía o el medicamento: cómo reclamar

Recibo todas las semanas el mismo llamado: la prepaga mandó una carta diciendo que la práctica “no está autorizada”, que el medicamento “no figura en el vademécum” o que la cirugía indicada por el médico “no corresponde a la cobertura contratada”. El afiliado no sabe qué hacer y en muchos casos termina pagando de su bolsillo, o peor, postergando una atención que no puede esperar. Ese “no” tiene solución legal, y en esta guía te explico cómo revertirlo paso a paso.

Lo que tu prepaga está obligada a cubrir

La Ley 26.682 de Medicina Prepaga establece que toda empresa prestadora debe cubrir, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio (PMO): el conjunto de prestaciones básicas que el Estado definió como irrenunciables. Si tu práctica está en el PMO, la prepaga no tiene margen legal para negarte la cobertura. El detalle completo lo encontrás en el sitio de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).

El PMO incluye consultas en todas las especialidades, internaciones, cirugías, partos, estudios por imágenes, salud mental (hasta 40 sesiones anuales de psicoterapia), prácticas de rehabilitación y una extensa lista de medicamentos. Leyes complementarias también obligan a cubrir tratamientos oncológicos (Ley 27.552), enfermedades poco frecuentes (Ley 26.689) y patologías crónicas como diabetes, hipertensión y VIH.

Lo que la prepaga no puede hacer:

• Negarte una prestación del PMO sin ofrecerte una alternativa equivalente.
• Rechazarte por preexistencias si ya sos afiliado (solo puede aplicar el período de carencia al inicio del contrato).
• Cobrarte de más por tu diagnóstico.
• Dejarte sin cobertura mientras tramitás el reclamo, si la situación es urgente.

Los pasos para revertir el rechazo

1. Verificá si la práctica está en el PMO. Antes de reclamar, confirmalo en el sitio de la SSSalud. Si figura ahí, la prepaga no tiene argumento legal para negarse.
2. Notificá por escrito. Enviá un correo electrónico o carta documento al servicio de atención al afiliado. Incluí tu número de afiliado, la práctica o medicamento solicitado, el diagnóstico y la indicación médica firmada por tu médico tratante. Pedí respuesta en 72 horas hábiles si la situación es urgente. Guardá siempre el número de gestión o el acuse de recibo.
3. Reclamo ante la SSSalud. Si la prepaga no responde o confirma el rechazo, presentá el reclamo de forma gratuita en sssalud.gob.ar o llamando al 0800-222-72583. La Superintendencia puede ordenar la cobertura de forma inmediata. En casos urgentes actúa con medidas cautelares antes de los 20 días hábiles que tiene como plazo general.
4. Amparo de salud. Cuando hay urgencia real y la prepaga insiste en el rechazo, la vía más rápida es el amparo judicial. Un juez puede ordenar la cobertura en 24 o 48 horas mediante medida cautelar. En Mendoza, los tribunales tienen vasta experiencia en estos casos. No hace falta haber agotado las instancias previas si hay riesgo concreto para la salud o la vida de la persona.
5. Denuncia ante Defensa del Consumidor. El rechazo de cobertura puede constituir también una cláusula abusiva bajo el artículo 37 de la Ley 24.240. Podés presentar la denuncia en la Dirección de Defensa del Consumidor de Mendoza (Paraguay 1067, Ciudad de Mendoza) o en línea desde el sitio de la provincia.

Si tu problema es que directamente no podés pagar la cuota, te recomiendo leer esta guía: Prepaga: tus derechos cuando ya no podés pagarla. Y si el daño ya ocurrió por una mala atención médica, encontrás el análisis en Mala praxis médica: cuándo hay responsabilidad y cómo reclamar.

Cuando el medicamento “no figura en el vademécum”

Es el argumento más frecuente para los medicamentos de alto costo o tratamientos recientes. Si tu médico lo indicó y no existe una alternativa terapéutica equivalente, tenés derecho a reclamarlo aunque no figure en el listado interno de la empresa. La jurisprudencia mendocina es consistente en obligar a las prepagas a cubrir medicamentos prescritos por el médico tratante cuando la indicación está fundada en un diagnóstico verificable. En estos casos el amparo de salud suele ser el camino más efectivo, porque se resuelve con urgencia cuando la demora implica un daño irreversible.

Base legal

• Ley 26.682, art. 7 — Las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo el Programa Médico Obligatorio. Texto oficial en Infoleg.
• Ley 24.240, art. 37 — Son nulas las cláusulas que limiten derechos irrenunciables del consumidor o amplíen las obligaciones de la parte más débil del contrato.
• CN, art. 42 — Los consumidores tienen derecho a la protección de su salud en el marco de las relaciones de consumo.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el PMO y cómo sé si mi práctica está incluida?

El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el conjunto mínimo de prestaciones que toda prepaga u obra social debe cubrir por ley. Podés consultarlo gratis en sssalud.gob.ar o llamando al 0800-222-72583.

¿En cuánto tiempo tiene que responder la prepaga ante un rechazo urgente?

Para casos urgentes, la prepaga debe responder en un plazo razonable de 72 horas hábiles. Si no lo hace, podés reclamar de inmediato ante la SSSalud o iniciar un amparo judicial con medida cautelar.

¿Puedo hacer un amparo judicial si la prepaga niega una cirugía?

Sí. El amparo de salud permite a un juez ordenar la cobertura en 24 o 48 horas mediante medida cautelar. No necesitás haber agotado todas las instancias administrativas previas si existe riesgo concreto para tu salud.

¿La prepaga puede negarme cobertura alegando que es una preexistencia?

Si ya sos afiliado, no. Solo puede aplicar períodos de carencia al inicio del contrato y dentro de los límites de la Ley 26.682. Una vez superado ese período, la cobertura debe ser plena.